Lid worden

Aanmelden als lid

Naam

Invalid Input

Straat + Huisnummer

Invalid Input

Postcode + Woonplaats

Invalid Input

Land

Invalid Input

Telefoon

Invalid Input

Mobiel

Invalid Input

Aanhef

Invalid Input

Email(*)

Invalid Input

Soort lidmaatschap(*)

Invalid Input

Bent u fokker

Invalid Input

Kennelnaam

Invalid Input

Varieteit

Invalid Input

MACHTIGING DOORLOPENDE AUTOMATISCHE INCASSO 2018

Ik geef hierbij tot wederopzegging toestemming aan:
Belgische Herder Club Nederland
om het verschuldigde lidmaatschapsgeld jaarlijks via automatische incasso te innen.

Ik heb gelijk met de inschrijving het bedrag van €15,00
over op rekeningnummer NL39RABO0115546529

Geld overgemaakt

Invalid Input

Naam

Invalid Input

Adres

Invalid Input

Postcode

Invalid Input

Plaats + Land

Invalid Input

IBAN / SEPA nummer(*)

Invalid Input

Let op dat uw naam overeen moet komen met de naam
die behoort bij het bank of gironummer

Datum

Invalid Input

Handtekening

Invalid Input

Beveiligings code(*)

Vernieuw tekst Invalid Input

Verzenden