Aanmelden als lid
Naam
Invalid Input
Straat + Huisnummer
Invalid Input
Postcode + Woonplaats
Invalid Input
Land
Invalid Input
Telefoon
Invalid Input
Mobiel
Invalid Input
Aanhef
Invalid Input
Email (*)
Invalid Input
Soort lidmaatschap (*)
Invalid Input
Bent u fokker
Invalid Input
Kennelnaam
Invalid Input
Varieteit
Invalid Input
MACHTIGING DOORLOPENDE AUTOMATISCHE INCASSO 2018

Ik geef hierbij tot wederopzegging toestemming aan:
Belgische Herder Club Nederland
om het verschuldigde lidmaatschapsgeld jaarlijks via automatische incasso te innen.

Ik heb gelijk met de inschrijving het bedrag van €15,00
over op rekeningnummer NL39RABO0115546529
Geld overgemaakt
Invalid Input
Naam
Invalid Input
Adres
Invalid Input
Postcode
Invalid Input
Plaats + Land
Invalid Input
IBAN / SEPA nummer (*)
Invalid Input
Let op dat uw naam overeen moet komen met de naam
die behoort bij het bank of gironummer
Datum
Invalid Input
Handtekening
Invalid Input
Beveiligings code Beveiligings code
  Vernieuw tekst
Invalid Input
Verzenden
Aantal Bezoekers